Закон о праве по мед полюсу делать операцию в другом городе

Что делать, если в поликлинике говорят: «Талонов НЕТ!»

Закон о праве по мед полюсу делать операцию в другом городе

МРТ, консультации «редких» врачей, сложные анализы – как получить все это в Воронеже бесплатно по полису ОМС

Ситуация, которая, наверное, знакома всем: приходите вы в районную поликлинику с болями в сердце, а вам говорят: кардиолог будет только на следующей неделе, а запись в среду с 8 утра по живой очереди. Или другой пример.

Принимает вас невролог и говорит: вот попейте таблеточки и сделайте рентген позвоночника, желательно ещё, конечно, МРТ, но это уже платно.

Между тем многие из наших читателей наверняка слышали, что по своему полису ОМС они имеют право не только пойти в свою поликлинику, но и проконсультироваться у врачей из других медорганизаций (например, в поликлинике при областной клинической больнице), а также пройти ряд сложных и дорогих исследований в том же областном диагностическом центре. Давайте разберёмся, кто и на какую бесплатную диагностику и лечение имеет право. С помощью ведущего советника отдела оказания медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохранения Юлии ШАРАПОВОЙ мы отвечаем на самые популярные вопросы.

1. Где написано, какую болезнь как лечить?

2. Правда ли, что по полису ОМС можно бесплатно сделать МРТ?

3. В коммерческой клинике мне сказали, что у меня есть показания к МРТ, а в районной предложили таблеточки. Кто прав?

4. Мне нужно срочно к кардиологу, а он в отпуске и вообще работает в поликлинике на полставки. И что делать, ждать?

5. Я не могу пройти в поликлинике флюорограмму или УЗИ, потому что сломался аппарат. Должны ли меня направить в другое медучреждение или я должен ждать, пока его починят?

6. Все ли анализы крови по моему заболеванию я могу сдать бесплатно?

7. Наступит ли когда-нибудь время, когда я, как на Западе, смогу обратиться со своим полисом в любой медцентр, государственный ли, частный ли, и мне там бесплатно окажут помощь?

8. Кому положено бесплатное санаторно-курортное лечение?

1. Где написано, какую болезнь как лечить?

Давайте сначала разберёмся, как вообще циркулируют деньги в государственной медицине. Мы получаем ряд услуг бесплатно по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Но затем стоимость этих услуг медучреждениям компенсирует Фонд ОМС, который, в свою очередь, получает средства из бюджетов разных уровней, а также взносы наших работодателей.

Однако фонд компенсирует стоимость только той медицинской помощи, которая была оказана в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на основании стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом.

Стандарты оказания медицинской помощи – это усредненные показатели частоты применения медицинских вмешательств при различных заболеваниях. Стандарты по каждому заболеванию можно найти в интернете, например в электронных законодательных базах.

То есть то, что входит в стандарт именно по вашей болезни, вы имеете право получить бесплатно, всё остальное – платно.

Но опять же надо иметь в виду, что существуют стандарты на оказание помощи в поликлинике, а есть – в больнице, кроме того, в ряде стандартов прописано, что какой-то вид обследования или лечения показан не всем пациентам с данной болезнью, а, например, каждому третьему. А кто именно будет этим «третьим» – это решает врач, исходя из медицинских показаний.

2. Правда ли, что по полису ОМС можно бесплатно сделать МРТ?

Да, и в Воронежской области пациентов из поликлиник обычно направляют на магнитно-резонансную томографию в областной диагностический центр или областную клиническую больницу № 1. На это всем городским и районным поликлиникам выделяют направления (или, как их называют в народе, квоты). Однако это исследование по стандартам показано не всем.

Например, в стандарте лечения дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроза) МРТ показано 90% пациентов, но только если они находятся в стационаре. А при ревматоидном артрите на МРТ сустава направляется только каждый десятый пациент. То же самое касается и других сложных процедур.

Например, при артериальной гипертензии дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (исследование крупных сосудов, отвечающих за кровоснабжение мозга) положено 8 пациентам из 10. Кстати, время ожидания этих процедур по закону составляет от 2 до 4 недель.

В облздраве признают, что аппаратов МРТ, КТ-диагностики в диагностическом центре и в областной больнице недостаточно, и рассматривается вопрос о приобретении дополнительной техники.

3. В коммерческой клинике мне сказали, что у меня есть показания к МРТ, а в районной предложили таблеточки. Кто прав?

В случае если пациент сомневается в квалификации и правильности решений своего врача, он может обратиться с жалобой к главному врачу, потребовать прикрепить его к другому доктору, а также, например, инициировать заседание врачебной комиссии или консилиума на базе поликлиники.

Конечно, не у всех больных есть на это силы и нервы, но это единственный законный путь. И есть ещё один важный момент: обратите внимание, всё ли рекомендованное обследование врач записал вам в карточку.

В этом случае он обязан позаботиться о том, чтобы в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи вы прошли его бесплатно.

4. Мне нужно срочно к кардиологу, а он в отпуске и вообще работает в поликлинике на полставки. И что делать, ждать?

Нет, если пациенту требуется консультация узкого специалиста, в воронежских поликлиниках есть система записи на консультацию к врачам диагностического центра или поликлиники при областной клинической больнице.

У этих учреждений нет прикреплённого населения, они специально рассчитаны на помощь жителям всего города и области. По словам специалистов облздрава, в районные поликлиники выделяется очень много направлений на такие консультации.

Поэтому к тому же кардиологу из областной поликлиники направляет участковый терапевт. Но опять же, обратим внимание, если его консультация значится в стандарте по вашей болезни.

Также такие консультации назначают в случаях, когда нужен специалист редкого профиля (например, гематолог) или в непростых случаях.

Причём получить направление на такую консультацию вы можете, даже если предоставили терапевту исследования (УЗИ, анализы) из частной клиники.

В прошлом году через поликлинику при облбольнице, где консультируют по 38 специальностям, прошли около 57 тысяч человек. Для детей подобные консультации проводятся в поликлиниках при детской областной больнице, также по направлению.

5. Я не могу пройти в поликлинике флюорограмму или УЗИ, потому что сломался аппарат. Должны ли меня направить в другое медучреждение или я теперь должен ждать, пока его починят?

Флюорограмма и УЗИ относится к плановым видам медицинской помощи. По закону срок её ожидания – 2 недели. Если прибор не успевают починить к этому времени, вам должны сказать, где это исследование можно провести бесплатно. Например, зачастую в одно медучреждение объединены несколько поликлиник, и вас могут направить в другую.

6. Все ли анализы крови по моему заболеванию я могу сдать бесплатно?

Нет, в стандарты ОМС включены не все лабораторные исследования, но большая часть их присутствует. Разумеется, столь оснащённых лабораторий в поликлиниках обычно нет.

Поэтому в Воронеже сложные анализы делают централизованно, когда вы сдаёте кровь в своей поликлинике, а потом их привозят в лабораторию областного диагностического центра.

При этом часть исследований, которые не входит в рамки стандартов медицинской помощи, действительно могут предложить сдать в частных медцентрах.

Как объясняет наша собеседница, порой стандарты отстают от развития науки и не успевают включить в себя новые виды исследований, хотя именно они рекомендуются при данном диагнозе. Поэтому даже из больницы порой направляют в частный медцентр, сдать анализы, оказавшиеся за рамками стандартов, – например на редкие аутоиммунные заболевания.

7. Наступит ли когда-нибудь время, когда я, как на Западе, смогу обратиться со своим полисом в любой медцентр, государственный ли, частный ли, и мне там бесплатно окажут помощь?

Здесь речь идёт о так называемой государственно-частном партнёрстве (ГЧП), когда у коммерческой структуры, которая входит в систему ОМС, за счёт средств Фонда ОМС выкупается часть услуг и они бесплатно предоставляются населению. Разговоры о том, что ГЧП нужно развивать, идут уже давно на самых высоких уровнях власти. Но пока примеров немного.

В нашем городе это центры гемодиализа при больницах, открытые в сотрудничестве с МЧОУ «Нефрологический экспертный совет» и «Фрезениус Нефрокеа», государственно-частное партнёрство с «Межрегиональным медицинским центром ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний» – онкологический диспансер направляет туда пациентов проходить несколько высокотехнологичных процедур. Третий проект – санитарная эвакуация с помощью самолёта Ан-2 и вертолёта «Еврокоптер-135» с реанимационным модулем. Также в рамках ГЧП в области делают экстракорпоральное оплодотворение. Представители частных клиник объясняют, что развитие ГЧП тормозят прежде всего низкие тарифы Фонда ОМС на оказание тех или иных видов помощи – они просто не компенсируют реальных затрат клиник.

8. Кому положено бесплатное санаторно-курортное лечение?

Таких категорий граждан немного. Это работающие люди, которые перенесли в стационаре инсульт, инфаркт либо операции на сердце.

Но не все, а также при наличии показаний – то есть когда пациенту нет нужды долечиваться в поликлинике или в другом стационаре.

Также путёвки в санатории могут получить женщины с осложнённой беременностью, после отдельных операций желудочно-кишечного тракта и пациенты с сахарным диабетом.

Источник: https://moe-online.ru/news/pomozhem-razobratsya/1013188

Где действует полис ОМС на территории России?

Закон о праве по мед полюсу делать операцию в другом городе

Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен.

Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона.

Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение.

По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены.

Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе.

При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки.

В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010.

Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации.

В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь.

Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона.

В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда.

А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

Заключение

Получить медпомощь по полису ОМС можно в любом субъекте РФ. Она будет оказана бесплатно, если случай относится к страховым и выбранное лечебно-профилактическое учреждение принимает участие в программе ОМС.

При этом ни одно медицинское учреждение не может отказать гражданину в скорой или неотложной помощи в соответствии с законодательными нормами РФ.

В случае отказа к такому учреждению будут применены соответствующие санкции.

: 4.4/5 (7 )

Источник: https://insur-portal.ru/oms/territoriya-deystviya-polisa-oms

Как получить квоту и какие права вы имеете

Закон о праве по мед полюсу делать операцию в другом городе

Получение медицинской помощи в РФ регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи. Объем услуг, предоставляемых на бесплатной основе определен в Программе государственных гарантий (ПГГ), издаваемой Правительством РФ ежегодно.

В зависимости от условий оказания, медицинская помощь может быть оказана:

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права:

    • Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (вне зависимости от места жительства и прописки);
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
    • Право на выбор или замену страховой медицинской организации;
    • Право на выбор медицинской организации;

Для1 получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта РФ медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта РФ, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию для медицинского обслуживания на территории фактического проживания.

Для получения других видов медицинской помощи застрахованное лицо имеет право выбора медицинской организации на всей территории РФ из числа тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий.

    • Право на выбор врача:
    • Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:
    • Право на защиту персональных данных:
    • Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь
в круглосуточном стационаре

В круглосуточном стационаре оказывается специализированная медицинская помощь, требующая наблюдения врачей-специалистов. Получить специализированную медицинскую помощь пациенты могут по полису ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) подразумевает лечение более сложных заболеваний с помощью уникальных достижений в области медицинских технологий и науки. ВМП оказывается только в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию.

ВМП – это наиболее сложный и трудоемкий вид медицинской помощи и, соответственно, самый дорогостоящий.

Тем не менее, ВМП входит в Программу государственных гарантий и получить ее может каждый гражданин РФ.

Часть услуг ВМП можно получить по полису ОМС, для другой части услуг ВМП необходимо получение квоты на лечение. Ознакомиться со списками ВМП можно в приложении к Программе Государственных Гарантий.

Как получить ВМП?

Решение о том, есть ли необходимость в получении пациентом ВМП, принимает лечащий врач. Если вам действительно необходимо получение высокотехнологичной помощи, то в первую очередь необходимо получить направление от врача, оформленное в должном виде (подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью). В направлении должна содержаться следующая информация:

  • ФИО, дата рождения, адрес регистрации пациента;
  • Номер полиса ОМС;
  • Номер СНИЛС;
  • Код диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10);
  • Профиль ВМП;
  • Название учреждения, в котором планируется оказание ВМП;
  • ФИО и контактная информация врача, выдавшего направление.

Кроме того, необходимо подготовить следующие документы:

  • Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность
  • Свидетельство о рождении (если пациент – ребенок до 14 лет)
  • Полис ОМС
  • СНИЛС
  • Согласие на обработку персональных данных

Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает.

В случае, если медпомощь предусмотрена по полису ОМС, подготовленный пакет документов и полученное от лечащего врача направление в течение трех рабочих дней необходимо предоставить в медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь. Сделать это можно самостоятельно, либо через руководителя направляющей медицинской организации.

Если же медпомощь не покрывается полисом ОМС, то необходимо пройти более сложный процесс оформления квоты – объем предоставления ограничен, поэтому необходимо встать в очередь на получение услуги. Собранные документы подаются в Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона.

Это также можно сделать самостоятельно, либо через руководителя направляющей мед. организации. Решение о предоставлении квоты принимается комиссией в течение 10-ти рабочих дней, проверить статус своей заявки можно на сайте: http://talon.rosminzdrav.

ru/Там же можно найти перечь всех медицинских организаций на территории РФ, оказывающих ВМП по необходимому вам профилю http://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/.

Программа государственных гарантий

Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно, действующая программа размещена здесь http://government.ru/docs/35025/.

В ПГГ определяется:

  • Объем медицинской помощи, которую можно получить бесплатно по полису ОМС. Например, первичный прием у терапевта, или госпитализация с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (Раздел I Перечня ВМП).
  • Услуги, которые также предоставляются бесплатно, но не входят в базовую программу ОМС. Например, для пациентов, не застрахованных по ОМС, предоставляется экстренная медицинская помощь при заболеваниях, представляющих угрозу жизни человека. Также часть высокотехнологичной медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС (Раздел II Перечня ВМП), но предоставляется для пациентов бесплатно по квотам.В приложении к

Программе государственных гарантий публикуются два перечня Высокотехнологичной медицинской помощи.

Полис ОМС

  • работают по трудовому договору;
  • самостоятельно обеспечивают себя работой (например, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой);
  • а также определенные категории неработающих граждан:
  • дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
  • неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
  • граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
  • безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
  • один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
  • трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
  • иные не работающие по трудовому договору.

Имея полис ОМС, можно получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ,
в том числе высокотехнологичную, если она входит в перечень базовой программы ОМС.
По базовой программе ОМС вы можете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ, предъявив свой полис ОМС в медицинском учреждении; территориальная программа ОМС несколько шире, т.к. помимо медицинской помощи, определенной в базовой программе, возможно получение дополнительных медицинских услуг на территории вашего субъекта.К примеру, гражданин А, зарегистрированный в г. Владивосток и временно проживающийв г. Москва, простудился и желает посетить врача в ближайшей поликлинике, он застрахован

по полису ОМС, который был выдан ему в г. Владивосток. В данном случае медицинская организация в г. Москве обязана принять пациента и предоставить необходимую медпомощь пациенту, несмотря на то, что он зарегистрирован в другом регионе.

Платные медицинские услуги

При желании каждый гражданин имеет право получить медпомощи на платной основе, а также услуги немедицинского характера, которые предоставляются дополнительно при оказании лечения.

К примеру, вы хотите исправить прикус, и вам необходимо лечение у врача-ортодонта, при этом услуги по ортодонтии не входит в территориальную программу государственных гарантий (ПГГ) субъекта РФ, в котором вы проживаете. В подобной ситуации лечение будет предоставлено на возмездной основе.

Оплату за предоставление платных медицинских услуг на себя берет пациент либо работодатель, в том числе при помощи оформления добровольного медицинского страхования (ДМС). Предоставлять платные медицинские услуги имеют право:

  • Государственные медицинские учреждений:
  • Если желаемые пациентом условия не предусмотрены ПГГ (например, индивидуальный пост наблюдения в стационаре; лекарства, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов);
  • Предоставление медицинских услуг анонимно;
  • Оказание помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства, если они не застрахованы по программе ОМС;
  • Коммерческие организации, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг.

Коммерческие медучреждения устанавливает цены на свои услуги самостоятельно, цены науслуги государственных медучреждений устанавливаются органами, наделенными правамиучредителей.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг определены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

Защита прав пациента

В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи, в первую очередь необходимо определить к какой инстанции относится жалоба.

При получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Контролем качества медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, занимается страховая медицинская организация. В случае если вы сомневаетесь в качестве оказанной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую компанию.

Контакты страховой медицинской организации, выдавшей вам полис, можно найти на самом полисе. В свою очередь, Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.

Контактную информацию можно найти на официальных сайтах Территориальных фондов субъектов РФ.

Если кто-то из административного или младшего медицинского персонал недобросовестно выполнил свои обязанности, то жалобу необходимо направлять руководителю медучреждения.

При получении платных медицинских услуг.

Получение платных услуг, в том числе и медицинских регулируются законом «О защите прав потребителей», контроль за соблюдением осуществляет Роспотребнадзор.

Источник: https://jnj.ru/evidence/

Споров нет
Добавить комментарий