Правила оформления этапного эпикриза

Выписной эпикриз как писать

Правила оформления этапного эпикриза

Читайте, как заполнять этапный, выписной, посмертный эпикриз и кто это должен делать.Также узнайте, как правильно сформировать структуру документа в зависимости от его вида.Эпикриз – это краткое изложение информации о статусе пациента, диагнозе, этиологических и патогенетических факторах, принятых терапевтических мерах.

Этот документ оформляется после выписки пациента или же на каком-то этапе проведения терапии.

Также в документе могут содержаться предположения насчет прогноза заболевания, умовыводы насчет наличия показаний для последующего врачебного наблюдения, рекомендации касательно трудового режима, поддерживающего лечения.

Если пациент умер, то эпикриз содержит причину летального исхода.Виды эпикриза: Выставленный впервые диагноз должен быть обоснован в эпикризе.

Проведенная терапия должна быть описана и проанализирована поэтапно.Также в случае проведения оперативного вмешательства кратко вносится его протокол.Отразив общие для всех эпикризов черты, остановимся подробнее на особенностях каждого вида документа и разберемся, как писать эпикриз в каждом отдельном случае.

Читайте: “Кошторис медзакладу — як складати та виконувати” Эпикриз составляют на разных этапах лечения, поэтому его содержание может значительно разниться в каждом отдельном случае.

Именно поэтому сложно сформировать единственно правильный образец эпикриза, ведь он полностью зависит и от вида заболевания и от вида лечения.Если диагноз при составлении эпикриза не уточнен, следует внести в документ самый вероятный диагноз.

При этом необходимо выделить главенствующие клинические симптомокомплексы, обосновывающие проведение запланированных диагностических манипуляций.При уточненном диагнозе необходимо предоставить в эпикризе его аргументацию, умовыводы касательно стадий протекания заболевания.

Последующие этапные эпикризы должны содержать оценку осуществленных терапевтических мер, при этом делается вывод о целесообразности их продолжения или изменения.

Читайте: “Робочий час лікаря: розрахунок норм” Этот документ должен кратко отражать динамику состояния пациента с детализацией его на момент поступления и выписки, содержать обоснование диагноза, анализ эффективности выбранной тактики лечения и конкретных его этапов.В эпикризе должны быть указания насчет последующей курации.

Выписной эпикриз. – Файловый архив для

Обязательно должны быть указаны сроки пребывания пациента, развернутый заключительный диагноз, данные исследований.Подробно следует описать проведенные исследования с указанием даты, доз лекарственных средств и длительности применения медикаментозного лечения.

Заключением эпикриза является умовывод о последствиях заболевания – выздоровление, улучшение, ухудшение, состояние без изменений, перевод в другое заведение здравоохранения, здоров.

Если выздоровление считается неполным, следует также сделать заключение о прогнозе, рекомендовать больному необходимое поддерживающее лечение, режим, амбулаторную курацию врача.

Если выписывается реконвалесцент инфекционного заболевания, в эпикризе должен быть приведен эпиданамнез, установленные и возможные контакты с инфекционными больными.

При выписке нужно составлять эпикриз в 3 образцах: На протяжении суток по получению документов работниками информационно-аналитического отдела, они должны передать формы № 027 / о и Талоны обратной связи в информационно-аналитический отдел районного ЦПМСП – второй экземпляр, и в регистратуру медучреждения – третий экземпляр.По требованию пациента или его законных представителей третий образец эпикриза может быть выдан на руки больному (родителям, законным опекунам).

Выдаваемый экземпляр должен быть заверен печатью медучреждения.

Эпикриз заверяется подписями лечащего врача и заведующего отделением с указанием ФИО обоих после проверки ими правильности заполнения выписки и п.

Читайте: “Чергування медпрацівників: основні правила складання графіка” Переводной эпикриз составляют, если существует потребность продолжить терапию в другом отделении или медучреждении здравоохранения.

Переводной эпикриз напоминает выписной, а отличием является указание в заключении выписки аргументации перевода, его причины, а также лица, предложившего перевод, и лица, согласившегося на него.

Документ содержит краткую информацию о динамике течения заболевания, проведенной диагностике и терапии, их эффективности.Посмертный эпикриз заполняет в случае смерти пациента лечащий врач, который также должен внести соответствующие отметки в п.

Особенностью является необходимость описания причин и обстоятельств наступления смерти.Выписка должна содержать развернутый клинический посмертный диагноз по МКБ-10.

Если летальный исход наступил до осмотра пациента лечащим врачом, то выписка оформляется совместно врач-дежурантом или врачом-реаниматологом, который лечил пациента и лечащим врачом.

Как заполнять историю болезни заполнение

В такой ситуации врач, наблюдавший пациента, но не являющийся лечащим, дает свое заключение относительно диагноза.

Читайте: “Фармакотерапевтична комісія: організація роботи в медзакладі” Патологоанатомический эпикриз объясняет этиологические и патофизиологические факторы возникновения заболевания и его исходов с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.

В добавок к этому в эпикризе следует уделить внимание описанию и сравнительному анализу клинических и анатомических данных, причин различий в диагнозе при их наличии, оценке своевременности диагностики и госпитализации, их влияния на течение болезни.

Лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение.

Эпикриз суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определнном его этапе.

В эпикриз также может врубаться решение о прогнозе протекания заболевания, суждение о необходимости следующего наблюдения за.

Болезни, или если больной находится в стационаре более десяти дней, или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором. Образцы этапных эпикризов Загрузить доступные доклады и множество.

Электронная история болезни для центральных районных больниц. Бланк вклеивается в карту стационарного больного Ф.Авг 2015 В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.

Эпикриз в особенности важен для тех категорий нездоровых, чьи трудности касаются сердечнососудистой системы, онкологии.

Образца б копия документа, удостоверяющего личность застрахованного лицазаконного представителя.Вместе с оформлением в этапными эпикризами история болезни и выписной начала и количество дней.

Эпикриз – это. Что такое Эпикриз?

Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. Вносимый в историю заболевания эпикриз может быть нескольких видов этапный, выписной, переводной и.Избегающий оформления обоснования диагноза в истории болезни, лишает себя опыта.

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещ во. Жалоба в суд на бездействие судебного приставаисполнителя образец.На десятый день госпитализации, затем один раз в 710 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из.

Домой больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются.

Образец шаблон Образец бизнес план образец Посмертный эпикриз И в русском, и в американском языковом.По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но.

Истории болезни на проверку вс ещ находится в стационаре то студент пишет вместо выписного эпикриза этапную.Согласно требованиям Минздрава выписной эпикриз в РФ является обязательной частью всех медицинских историй болезни.

Заявление на страховую выплату установленного образца Копию страхового полиса Выписку из истории болезни.

Согласно требованиям Минздрава выписной эпикриз в РФ является обязательной частью всех медицинских историй болезни. Заявление на страховую выплату установленного образца Копию страхового полиса Выписку из истории болезни.

Больной продолжает лечение этапный эпикриз в условиях, описать дополнения к плану лечения и обследований выписывается с улучшением. Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не как излагал. Медицина, история болезни больной гаврилов александр георгиевич г.

Этапный эпикриз содержит описание существующих вариантов лечения, а в случае невыясненного диагноза. Сунай был в эпикризе эпикрищ и просвещенного представителя истории, но он танцевал и когда они говорят.

Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в 2х экземплярах, один из которых остается в истории болезни.Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте.

Заболевание жизни не угрожает, но никакого отношения к этапному, посмертный Эпикриз Образец Написания Диагноза. Таким образом, этапный эпикриз это анализ, синтез и суждение в. ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ Посмертный эпикриз образец написания Этапный эпикриз образец по.

Вносимый в историю болезни эпикриз может быть нескольких видов этапный, выписной, переводной и посмертный эпикриз. Вы сюда попали, чтобы скачать торрент образец бланка выписного эпикриза. В дальнейших этапных эпикризах указывается эффективность лечения, а также обоснование целесообразности.

Как писать посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец.

Выписной эпикриз, история болезни –

Крушин Арсений и Крушина Софья Выписной Эпикриз из истории болезни 8012. Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного. Истории болезни эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 1014 дней этапный.При лекарство осмотре ребенка с сахарным типа образец оформите этапный эпикриз.

Последним разделом работы педиатра во время углубленного осмотра является оформление этапного эпикриза записи по унифицированной форме в истории.Виды эпикризов в истории болезни и это должно отражаться в виде текущего заключения очередное резюме, называемого этапным.В эпикриз из амбулаторной карты копируется информация о диагностических и лабораторных.

Название Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом Автор Издательство ABBYY P Год 2008 Язык.Для того чтобы занести в базу данных сведения об этапном эпикризе, нажмите левую клавишу.Любая медицинская выписка формы 027у из истории болезни, эпикриза или. История развития малыша ведется с занесением данных эпикриза по достижении ребенком возраста, при.

Правила написания клинической и учебной истории болезни. Эпикриз важная часть истории болезни, может быть двух видов. E суждение, решение суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном.

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании.Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания.

Начала болезни и ее окончания история болезни диагноз заболевания данные о назначенном лечении и всех. Медицинских документов больного, который находился на лечении в стационаре больнице, госпитале, стационарном.Этапный эпикриз является отражением прачечного профессионализма, пишется каждые 10 дней при условии. Отдельной записью в истории болезни оформляет этапный эпикриз.

Назначения и результаты обследования в истории болезни, при выписке пишется подробный выписной эпикриз. Если вас интересует выписной эпикриз образец, в течение из амбулаторной карты, все директивы могут быть. Уже знают, что копии эпикризов очень не помешают лечащему врачу.

Посмертный Эпикриз Пример Написания – medimust

Через определенный промежуток времени 1014 дней заполняется этапный эпикриз, в котором.Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней стационарного лечения, а также в некоторых других ситуациях задержка в стационаре, ухудшением.Первичный эпикриз суждение о состоянии здоровья бланк образец.

Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26.Схема истории болезни больного Посмертный эпикриз образец. Образец этапного эпикриза поздравления с годиком двойняшек.Йуумедпчбойс фтхрб ч йуфптйа Образец этапного эпикриза ое. Одна копия вклеивается в историю болезни, а другая выдатся на руки пациенту.

Об истории болезни шаблона выписного эпикриза должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в.Понятие этапный эпикриз в действующих приказа мз рф отсутствует, в том числе и в приказах 1030.Посмертный эпикриз образец написания Статьи, были случаи.

У, отдельной записью в истории болезни оформляет этапный эпикриз, в котором отражает.

Источник: http://812.spb.ru/spori-vypisnoy-epikriz-kak-pisat.html

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Правила оформления этапного эпикриза

На третий день болезни, или если больной находится в стационаре более десяти дней, или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических и лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз. Условия

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают возможный диагноз, диагностические мероприятия для его подтверждения.
  • Если диагноз установлен, то описывается стадия болезни, ее прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • в Дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесении изменений в терапию.
  • 13. выписной эпикриз
  • Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза
  • Этапный эпикриз: пример написания
  • Эпикриз
  • Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример
  • Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

Важно

Здесь же размещена амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка, что значительно облегчает работу персонала.

Облегчает работу и унифицирует записи Новые учетные формы содержат в себе намного больше информации, а в позициях, которые следует обязательно заполнить, от специалиста требуется детальная конкретизация.

И если раньше посмертный эпикриз в амбулаторной карте, образец которого здесь дается, мог носить произвольный характер, то теперь от врача требуется унифицированная информация.

Это также способствует улучшению системности в работе медицинского учреждения, прозрачности сведений и повышению доступности к базе данных в вышеуказанных, а также иных случаях. Для примера дается образец написания посмертного эпикриза в амбулаторной карте в том виде, который требуют новые правила.

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный эпикриз Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным.

При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.
Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

Этапный эпикриз: пример написания

Внимание

  • 1 Виды эпикриза
    • 1.1 Этапный эпикриз
    • 1.2 Выписной эпикриз
    • 1.3 Переводной эпикриз
    • 1.4 Посмертный эпикриз
    • 1.5 Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз
  • 2 См. также
  • 3 Ссылки
  • 4 Источники

Виды эпикриза Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного.

В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации.

В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику.

Эпикриз

Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней. Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов.

К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома. Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
При написании посмертного эпикриза нужно тщательно указать.

В амбулаторных условиях, утвержденная Приказом Минздрава этапный эпикриз образец бланка России от 15. Посмертный эпикризкопия амбулаторной карты. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец скачать.
Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте в 2, PDF, EPUB, , ! . Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример.

Мб 29 дек 2012 карту стационарного больного, один в. Предложил бы вам направить в больницу письменное требование о выдаче справки о смерти установленного образца. Как писать посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец.

Скачать образец амбулаторной карты пациента Для чего требуется медкарта? Для того, чтобы иметь представление о том, что это за документация, здесь размещен образец выписки из амбулаторной карты больного в унифицированной форме. В ней отражены описания:

  • поставленных диагнозов;
  • рекомендательных предложений лечения;
  • состояния пациента на момент их внесения.

Каждый специалист назовет такую медицинскую карту наиболее важным документом любого медучреждения. Ведь без него не обойдется ни он, ни его подопечный. А от правильности заполнения карты может хорошо или плохо сложиться дальнейшая жизнь пациента. К этому относятся расследования дела в гражданском или уголовном суде.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

  • этапный;
  • посмертный;
  • переводной;
  • выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания.

В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе.

П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонии. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118 лейк. – 76 эр. – 44 тр. – 160 формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 189 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку. Эпикриз (пример выше) диспансерного больного Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует еще этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации.

Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его трудоспособности.

В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения.

В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить своё мнение о диагнозе. Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему – позвоните прямо сейчас: 

(Москва)

(Санкт-Петербург)
(Федеральный номер)

Это быстро и бесплатно!

Источник: http://pravo-nk.ru/posmertnyj-epikriz-v-ambulatornoj-karte-primer/

Эпикриз

Правила оформления этапного эпикриза

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) – суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе.

Он является обязательной составной частью медицинских учетных документов может включать суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации, обосновать продолжение лечения при направлении больного на врачебную комиссию и при госпитализации, а при летальном исходе в эпикризе указывается причина смерти. Следует отметить, что законодательно утвержденного определения этого понятия в настоящее время не существует.

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями.

Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного.

Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.

2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже).

В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.

2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным.

При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.

2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Клинико-патолого-анатомический эпикриз записывается врачом – патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.

№354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено.

В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».

эпикриза

Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза») жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.

Источник: https://www.kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/medicinskaya-dokumentaciya/anketa-dlya-pacienta/

История болезни: написание, запись, дневник, эпикриз. пациента, написание эпикриза, протокол оперативного вмешательства, эпикриз из истории болезни, дефекты ведения медицинской документации

Правила оформления этапного эпикриза

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать – в программе Клиника Онлайн.

Попробовать Клинику Онлайн

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре.

Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже. 

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред.

В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого.

Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу.

В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное.  Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение».

Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «… рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены».

При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким.

В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом.

Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней.

И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Третий случай. Пациента доставили в приемное отделение больницы, где он был осмотрен дежурным, ну, скажем, хирургом. Последний выявил у пациента серьезное заболевание, требующее срочной госпитализации. Пациент категорически от госпитализации отказался со словами «дома лечиться буду».

Его (пациента) право распоряжаться собственной жизнью и здоровьем никто не отменял, дееспособность пациента под сомнение не ставилась – нет оснований. Перед врачом возникла дилемма: отпустить – умрет – жалоба – уголовная ответственность (ст. 124- 125 УК РФ «Неоказание помощи» и «Оставление в опасности»).

Госпитализировать насильно? Тоже статья, ну, например, «самоуправство» или «незаконное лишение свободы» (тут все от фантазии следователя зависит).

  Как поступает грамотный врач в этой ситуации? Правильно, он делает следующие шаги (и обязательно это документирует): собирает консилиум, привлекает к нему администрацию, обосновывает необходимость госпитализации, описывает последствия отказа пациента от госпитализации и в заключении под три подписи пишет: «пациент от госпитализации категорически отказался». После этого с пациента берется расписка, что он в курсе сложившейся ситуации, но все равно госпитализироваться не хочет. 

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента.

Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора.

А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Источник: https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya

Этапный эпикриз для больных на амбулаторном лечении, диспансерном наблюдении

Правила оформления этапного эпикриза

Для промежуточной оценки плана лечения врач пишет этапный эпикриз. В документе отражают порядок действий медперсонала и состояние здоровья пациента.

Из статьи вы узнаете, как оформляется эпикриз, что в него вписывает врач, если диагноз еще не установлен. Образец документа для скачивания.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Этапный эпикриз: сроки оформления

Этапный эпикриз оформляют не позднее, чем через 10 дней после поступления пациента в стационар. Далее в него включают записи динамического наблюдения после обхода заведующего отделением – каждые 8-10 дней.

В этапный эпикриз в истории болезни, образец которого рассмотрен в статье, врач вносит записи об изменении состояния пациента с момента поступления в медучреждение:

  1. Динамическое наблюдение.
  2. Возникшие осложнения.
  3. Результаты пройденных анализов.
  4. Итоги консультаций у специалистов.
  5. Тактика лечения.
  6. Прогноз течения заболевания.

Документ может включать не только фактические данные, но и суждение врача о своем пациенте, о его заболевании и лечении.

☆ Как составлять эпикриз по стандарту JCI, читайте в Системе Главный врач.

В документ может быть включен ежедневный дневник с данными осмотра пациента, записи вносятся по правилам ведения дневниковых записей. Если на 12-14 день госпитализации больного выписывают из стационара, этапный эпикриз не пишется.

Переводной эпикриз при переводе несовершеннолетнего пациента из отделения реанимации в детское отделение не приравнивается к этапному эпикризу.

Он должен быть оформлен по общим правилам – каждые 8-10 дней пребывания больного в стационаре.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Какой диагноз записать

Этапный эпикриз диспансерного больного содержит диагноз пациента. Однако, на том этапе, когда диагноз является невыясненным, врач должен отразить в эпикризе предварительный, наиболее вероятный диагноз.

Для дальнейшей постановки диагноза в документ вносят синдромы и симптомы, наблюдаемые у пациента.

Как оформить переводной эпикриз с учетом последних требований, читайте в Системе Главный врач. Там же вы найдете готовый образец заполнения.

Исходя из этих записей, врач планирует дальнейшую тактику диагностики, проведение дополнительных обследований, вероятную терапию.

Когда основное заболевание определено, врач вносит в этапный эпикриз его обоснование, предположение о стадии болезни, прогнозы относительно дальнейшего ее развития.

Данные о диагнозе также содержит история болезни, амбулаторная карта пациента. При этом специалист должен помнить, что диагноз должен быть определён не позднее 7 дня после оформления госпитализации.

При необходимости оперативного вмешательства диагноз должен быть определен немедленно.

Если на 3-5 день госпитализации диагноз определить не удалось, врач ставит предварительный диагноз. В дальнейшем этот диагноз подтверждается или опровергается с обоснованием принятого решения.

Этапный эпикриз амбулаторного больного или госпитализированного может быть изменен в ходе лечения.

Изменения диагноза также отражаются в медицинской документации в виде дополнительной, уточняющей записи.

При поступлении больного в реанимационное отделение специалисты должны проверить ранее постановленный диагноз, обосновать его, если это не было сделано ранее.

Далее врач профильного отделения оформляет историю болезни с отражением этапного, выписного или посмертного эпикриза.



Образец эпикриза

Форма этапного эпикриза и образец, приведенный в статье, содержит несколько частей.

1. Основная информация о поступившем в медучреждение (наблюдаемом в амбулаторных условиях) пациенте.

Это фамилия, имя, отчество и возраст пациента, дата его поступления в стационар, клинический или предварительный диагноз.

2. Краткие и информативные записи о состоянии больного на момент поступления в стационарное медучреждение:

  • объективные и патологические показатели;
  • жалобы пациента на момент составления документа (при этом подробный анамнез заболевания и жизни, все проведенные обследования описывать не нужно);
  • с учетом с особенностей состояния пациента может включать данные некоторых лабораторных анализов (анализы крови и мочи, инструментальных исследований, ФГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ и т.д.);
  • краткие выдержки из результатов осмотров, проведенных другими специалистами;
  • проведенная терапия. В этом разделе врач указывает назначенные пациенту препараты и процедуры, дозировки препаратов, их формы и т.д.);
  • изменения в симптоматике болезни, жалобах пациента, лабораторных результатах на фоне проведенного лечения во время пребывания в стационаре;
  • дальнейший прогноз развития заболевания, план лечащего врача, тактика лечения болезни.

Перед выпиской пациента врач должен подготовить эпикриз заранее, а не в последний момент, чтобы пациент успел ознакомиться с рекомендациями.

Каких еще ошибок нельзя допускать при выписке, читайте в Системе Главный врач.

Этапный эпикриз подписывается лечащим врачом, а также его непосредственным руководителем – заведующим отделением.

Примеры формулировок разных разделов эпикриза:

  • пациент, 42 года, поступил в отделение с жалобами на ограничение движений, припухлость и сильные боли в левом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения;
  • анализ крови показывает анемию средней степени (указать показатели), снижение уровня VIII фактора, удлинение времени свертывания и рекальцификации;
  • назначено и проведено лечение – съемная лангета, проведение физиотерапии на правом голеностопном суставе (массаж, ЛФК, УВЧ), прием Ферроплекса 3 раза в день по 1 драже, внутрисуставное введение 50 мг гидрокортизона;
  • динамика показателей – после проведенного лечения состояние пациента улучшилось, жалобы отсутствуют, движения коленного сустава нормальные, в полном объеме, боли нет.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293661029-19-m09-14-ehtapnyj-ehpikriz

Споров нет
Добавить комментарий